事業者名 : カマクラデントフェイシャルオーソピディクス山本歯科・矯正

利用目的 :矯正治療開始にあたり，平成２９年５月３０日より施行された政令として，個人情報として定義された以下の情報

(1) 氏名，生年月日，住所等　（データベース化されていないカルテ・口腔内写真・目を隠し等匿名加工した顔面写真・レントゲン写真等）

(2) 個人識別符号が含まれるもの　

1. 特定の個人の身体の一部の特徴を電子計算機のために変換した符号（歯型等）

2. 対象者ごとに異なるものとなるように役務の利用，商品の購入又は書類に付される符号（各種保険証等）を患者登録・診断・治療方針の決定のために採取することがあります．

医療安全・医療知識向上並びに医療技術の発展のため，あるいは後進の教育目的で，国内・海外学会の要請によって提出義務が生じることがあります．

共同利用者（国内） : 日本矯正歯科専門医学会

　　　　　　　　　　日本矯正歯科学会

　　　　　　　　　　日本成人矯正歯科学会

　　　　　　　　　　鎌倉市歯科医師会

　　　　　　　　　　神奈川県歯科医師会

　　　　　　　　　　日本歯科医師会

　　　　　　　　　　日本歯科医学会

共同利用者（個人情報保護委員会が認めた下記の国） :

　　　　　　　　　　AAO 米国矯正歯科医師会

　　　　　　　　　　WFO 世界矯正専門医機構

　　　　　　　　　　ADA 米国歯科医師会

開示等の手続き及び手数料 :

(1) 診断書作成費用

　　　　　　 1. 医療費控除用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金三千円

2. 学校及び職場提出用　　　　　　　　　　　　　　　　　　金三千円

3. 保険会社提出用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金五千円

4. 他病院・医院提出用　　　　　　　　　　　　　　　　　　金五千円

5. 裁判所提出用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金一万五千円

(2) カルテ情報開示　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 金二万五千円

(3) 診断治療方針治療経過に対する情報の開示（３０分毎）　 金二万五千円

他院で治療中のセカンドオピニオンをも含む (4) 内外転居等に伴う矯正治療中途解約時転院資料作成　　　 金七万五千円

苦情の申し出先 :

(1) 場所 : 当院受付

(2) 担当 : 坂本美代子事務長

(3) 文書管理ルール担当 : 坂本美代子事務長・江原美穂歯科衛生士

内容

1, 同意書

2. 利用目的通知請求書

3. 開示請求書

4. 訂正等請求書

5. 利用停止等請求書

6. 不開示等決定通知書

私儀　　　　　　　　　　　は，下記項目にチェックを入れ，自著（児童・障害者では保護者もしくは代理人）することにより同意したことに合意する．

　医学の進歩・医療技術の向上・医療安全の担保・後進の指導等のため，個人情報としての口腔内写真・目を隠す等匿名加工した顔面写真・各種レントゲン・歯型等の使用に同意します．

　医学の進歩・医療技術の向上・医療安全の担保・後進の指導等のため，個人情報としての黒塗りつぶし・イニシャル化したアルファベット等匿名加工した氏名の使用に同意します．

　国内並びに個人情報保護法委員会が認めた海外の国に転居等に伴う他医院への口腔内写真・顔面写真・セファロレントゲン（正・側）・パントモレントゲン他資料の複製並びに受け渡しに合意します．

　インターディスィプリナリ（連携医療）実践のため他の専門分野医院への氏名・生年月日・レントゲン等の個人情報の複製と貸与に同意します．

以上法令遵守の立場から院内規定として施行する．

平成29年6月23日金曜日　院長・矯正歯科公認専門医 : 山本一宏

（法案発令同年５月３０日より施行までは院内自己宣言書掲載で合法化した）